医療法人 敦賀温泉病院
認知症疾患医療センター

認知症チェック

【チェック方法】
対象者：認知症の人や疑いのある人
回答者：家族、本人自身、（近隣友人知人）
＊回答者それぞれが本人の症状の理解程度を把握するため、以下のチェックシートに回答してください。
AOS （行動観察方式：Action Observation Sheet）
・認知症の人、疑いのある人の認知症状を把握します
・生活障害を日常生活からチェックします
・支援方法を考える第一歩になります

認知症チェックシート

1.よく知っている場所でも、道に迷うことがある。
はいいいえ
2.融通（ゆうずう）がきかず、頑固で相手の意見を聞こうとしない。
はいいいえ
3.会話中に「あれ」「それ」などの代名詞をよく使う。
はいいいえ
4.今言ったことでも、すぐに忘れてしまう。
はいいいえ
5.夕方になると時間や場所が分からなくなり、変なことを言ったりする。
はいいいえ
6.食欲がなく、新しいことへの関心がない。
（例：日課や家事がおっくう、外出がおっくう）
はいいいえ
7.ごく簡単なことでも理解できない。
はいいいえ
8.状況に応じた行動ができない。
はいいいえ
9.ゴミや紙など収集する。
はいいいえ
10.話がちぐはぐで、内容が通じない。
はいいいえ
11.身だしなみを気にしない。
はいいいえ
12.昨日の出来事をほとんど忘れてしまう。
はいいいえ
13.動作がのろくなってきている。
はいいいえ
14.お金や物を盗まれたという。
はいいいえ
15.食べ物でないものでも食べようとする。
はいいいえ
16.ちょっとしたことでもイライラする。
はいいいえ
17.今が何年、何月であるかわからない。
はいいいえ
18.過去に意識を失うほど、頭を強く打ったことがある。
はいいいえ
19.季節外れの服を着たり、着衣の順を誤ったりする。
はいいいえ
20.不潔、清潔の区別がつかない。
はいいいえ
21.独り言を言う。
はいいいえ
22.やさしい計算でも間違える。
はいいいえ
23.ちょっとしたことで泣いたり、激怒したりする。
はいいいえ
24.作り話をよくする。
はいいいえ
25.家族の名前を間違えたり、忘れたりする。
はいいいえ
26.今日が何の日か、何曜日かが正確に言えない。
はいいいえ
27.食事したことを忘れ、何度も食事を要求する。
はいいいえ
28.話がくどく、同じことを繰り返す。
はいいいえ
29.外に出て行きたがり、出て行ったりする。
はいいいえ
30.人付き合いが苦手になり、閉じこもりがちである。
はいいいえ
31.いつも上機嫌でよくしゃべる。
はいいいえ
32.時々、死にたいと言う。
はいいいえ
33.新しいことを覚えられない。
はいいいえ
34.夜中になると起きて騒ぐ。
はいいいえ
35.よく知った人の顔を見ても分からない。
はいいいえ
36.1つの用事をしている間に他の用事を忘れる。
はいいいえ
37.暴力を振るうことがある。
はいいいえ
38.尿や便を漏らす。
はいいいえ
39.忍耐力がなく、集中力が低下している。
はいいいえ
40.自分でしようとせず、他人に頼りがち。
はいいいえ
41.「声が聞こえる」「虫が見える」などの幻覚がある。
はいいいえ
42.自宅でも部屋やトイレの場所を誤る。
はいいいえ
43.取繕い、場合わせが上手である。
はいいいえ
44.段取り良く物事を進められない。
はいいいえ
45.高血圧と診断されている。
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46.糖尿病と診断されている。
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47.高脂血症と診断されている。
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48.症状が短時間あるいは数日の間で変わる
はいいいえ